Asma adalah merupakan sindrom yang secara klinis ditandai oleh adanya obstruksi jalan napas reversibel yang episodik, peningkatan reaktivitas bronkial, serta inflamasi saluran napas. Asma terjadi akibat interaksi kompleks antara sel-sel inflamasi, mediator-mediatornya, epitelium dan otot polos saluran napas, serta sistem saraf. Pada individu yang memiliki bakat genetik, interaksi ini dapat menyebabkan timbulnya gejala-gejala berupa sesak napas, bersin, batuk, dan dada terasa berat.
Faktor-faktor risiko asma antara lain riwayat alergi pada keluarga, adanya Immunoglobulin E(IgE) spesifik alergen tertentu, penyakit virus pada saluran napas, pemaparan terhadap aeroallergen, obesitas, dan status sosioekonomi rendah.
Paparan lingkungan pada individu yang tersensitisasi merupakan pencetus utama terjadinya inflamasi saluran napas, yang merupakan tanda dari paru-paru asmatik (asthmatic lung). Meskipun pemicu-pemicu ini dapat mencetuskan inflamasi melalui berbagai cara, namun semua efek yang terjadi mengarah kepada meningkatnya reaktivitas bronkial.
Paparan terhadap tungau (dust mites) pada tahun pertama kehidupan berhubungan dengan perkembangan asma dan juga atopi selanjutnya. Antigen tungau dan kecoa seringkali ditemukan, dan paparan serta sensitisasinya dapat meningkatkan angka kesakitan akibat asma. Asma yang dicetuskan oleh alergi menyerang 60-90% anak-anak dan 50% pada dewasa. Sekitar 75-85% pasien asma memiliki hasil skin test (segera) yang positif. Pada anak-anak, sensitisasi ini dihubungkan dengan aktivitas penyakit. Kadar IgE berhubungan dengan prevalensi dan berat ringannya airway hyperresponsiveness (AHR) dan asma.
Meskipun kebanyakan orang dengan asma memiliki gejala-gejala yang ditimbulkan oleh aeroallergen, namun pada beberapa orang dapat menunjukkan gejala tanpa adanya pencetus alergi. Sebanyak 3-10% pasien asma sensitif terhadap obat anti inflamasi nonsteroid (AINS). Sekitar 5-10% pasien asma mengalami penyakit saluran napas yang dicetuskan oleh pekerjaan atau industri tertentu. Selain itu, banyak juga yang mengalami gejala setelah infeksi saluran napas akibat virus.
Menghindari alergen dan berbagai usaha untuk mengontrol lingkungan merupakan pencegahan yang dapat dilakukan dan efektif. Perbaikan gejala, hasil tes fungsi paru, dan AHR dapat dilakukan dengan menghindari alergen yang berasal dari lingkungan. Dengan menyingkirkan, meskipun hanya satu dari banyak alergen , dapat menghasilkan perbaikan klinis penderita. Namun, seringkali pasien mengabaikan hal ini.
Patofisiologi
Respon alergi pada saluran napas terjadi sebagai akibat dari interaksi kompleks dari mast cell, eosinofil, T limfosit, makrofag, sel dendritik, dan neutrofil. Percobaan inhalasi menggunakan alergen menunjukkan respon alergi awal (Early Allergic Response/EAR), yang timbul dalam hitungan menit dan mencapai puncak dalam 20 menit setelah alergen diinhalasi. Secara klinis, manifestasi dari EAR di dalam saluran napas mencakup konstriksi bronkus, edema saluran napas, dan sumbatan mukus. Efek ini merupakan akibat mediator-mediator dari mast cell. Empat sampai sepuluh jam kemudian, muncul respon alergi lambat (Late Allergy Response), yang ditandai dengan infiltrasi sel-sel inflamasi ke dalam saluran napas dan terutama disebabkan oleh pengambilan dan aktivasi sitokin serta aktivasi dari limfosit dan eosinofil.
Antigen-presenting cell (misalnya makrofag, sel dendritik) di dalam saluran napas menangkap, memproses dan menyajikan antigen kepada sel T-helper, yang akan menjadi aktif dan menghasilkan sitokin. Sel-sel T-helper dapat dirangsang untuk berkembang menjadi TH1 (misalnya interferon,-gamma interleukin [IL]–2) atau TH2 (misalnya IL-4, IL-5, IL-9, IL-13). Alergen akan mengarahkan pola sitokin terhadap TH2, yang mendukung produksi IgE sel B dan pengambilan eosinofil. Selanjutnya, IgE berikatan dengan reseptor berafinitas tinggi untuk IgE, Fc-epsilon-RI, di atas permukaan sel mast dan dengan pemaparan berikutnya terhadap alergen, IgE menjadi saling berhubungan silang. Hal ini menyebabkan terjadinya degranulasi dari sel mast. Mediator sel mast yang terbentuk sebelumnya, seperti histamin dan protease akan dilepaskan, menyebabkan timbulnya EAR.
Mediator-mediator yang baru terbentuk seperti leukotrien C4 dan prostaglandin D2 juga memberi kontribusi terjadinya EAR. Sitokin proinflammatory (IL-3, IL-4, IL-5, tumor necrosis factor-alpha) dilepaskan dari sel mast dan dibangkitkan setelah aktivasi sel mast. Sitokin-sitokin ini memberi kontribusi terhadap respon alergi lanjut dengan menarik neutrofil dan eosinofil. Sel-sel eosinofil melpaskan protein dasar utama, protein kationik eosinofil, neurotoksin yang didapat dari eosinofil, dan peroksidase eosinofil ke dalam saluran pernapasan, menyebabkan penggundulan epitel dan terpaparnya ujung saraf. Sel-sel limfosit yang tertarik ke saluran napas akan mendukung timbulnya respon inflamasi dengan mensekresi sitokin dan kemokin, yang akan memungkinkan terjadinya infiltrasi seluler ke dalam saluran napas. Proses inflamasi yang berlangsung pada akhirnya akan menghasilkan hipertrofi otot polos, hiperplasi kelenjar mukus, penebalan membran basalis, dan infiltrasi sel. Perubahan jangka panjang pada saluran pernapasan ini, atau disebut juga remodeling saluran napas, dapat mengarah kepada fibrosis dan obstruksi saluran napas yang ireversibel pada beberapa pasien.
Frekuensi
Amerika Serikat
Prevalensi sulit untuk ditentukan karena definisi dan metode yang bervariasi, namun sepertinya terjadi peningkatan sebagai akibat sensitisasi yang lebih besar terhadap banyak alergen dan adanya redefinisi dari bersin nonatopi menjadi asma. Dari tahun 1982-1992, prevalensi berdasarkan rata-rata usia meningkat 42% (dari 34,7/1000 menjadi 49,4/1000). Asma dapat mengenai 31 juta orang, termasuk 9,2 juta anak-anak (7,2% dewasa)
Internasional
Asma diderita oleh lebih dari 100 juta orang di seluruh dunia. Beberapa laporan menyatakan prevalensi asma telah mencapai puncak 8-12%, mungkin karena peningkatan penatalaksanaan atau karena asma telah terinduksi pada jumlah maksimal manusia yang mungkin terinduksi secara genetik.
Mortalitas/Morbiditas
- Angka kematian akibat asma adalah 17,7 kematian per 1000 orang. Kematian meningkat, terutama pada anak-anak yang tinggal di dalam perkotaan, meskipun pemahaman dan terapi telah berkembang. Jumlah kematian menurun dari 5067 (1960-1962) menjadi 1870 (1975-1978) dan kemudian meningkat lagi menjadi 5429 (1993-1995)
- Setiap tahun, asma bertanggung jawab atas 1,5 juta pengunjung UGD, 500.000 rawat inap (peringkat ke tiga penyakit yang dapat dicegah), dan 100 juta hari dilarang beraktivitas. Pengeluaran medis dan bolos kerja dan ongkos produktivitas diperkirakan mencapai $12,7 juta pada tahun 1998. meningkatnya morbiditas asma menyangkut banyak faktor dan termasuk juga peningkatan pemaparan terhadap alergen dalam ruangan, sedikit pemaparan terhadap infeksi virus pada awal kehidupan, polusi udara yang meningkat, penggunaan berlebihan dari short-acting beta-2 agonis, kurangnya penggunaan obat anti-inflamasi, dan terbatasnya akses atau edukasi mengenai kesehatan.
Ras
- Perempuan, etnis minoritas, orang-orang dengan pendapatan per kapita rendah (kurang dari $20.000/tahun di Amerika Serikat), dan orang dengan akses atau edukasi kurang mengenai perawatan kesehatan; akan berakibat lebih berat daripada penderita lainnya
- Hospitalisasi dan angka kematian tiga kali lebih banyak pada Afro-Amerika
- Asma jarang ditemui pada orang Eskimo
Jenis Kelamin
- Laki-laki menunjukkan risiko yang lebih besar untuk menderita asma dari pada perempuan. Pada anak-anak kurang dari14 tahun prevalensinya anak laki-laki lebih besar dua kali dibandingkan dengan anak perempuan
- Perbedaan ini akan berkurang seiring pertambahan usia, dan wanita berusia 40 tahun memiliki prevalensi yang lebih besar dari pada laki-laki dengan usia yang sama
Umur
- Onset penyakit dapat terjadi pada usia berapapun, namun pada anak-anak seringkali muncul pada usia kurang dari 6 tahun. Asma merupakan penyakit kronis paling sering ditemukan pada anak-anak
- Banyak anak-anak yang mengalami asma, terutama anak laki-laki yang tidak memiliki riwayat atopi pada diri maupun pada keluarganya. Namun, percobaan klinis menunjukkan bahwa banyak remaja yang bebas asma, dapat menderita asma pada usia 20-30an. Paparan alergen pada masa perinatal atau perokok pasif diduga merupakan penyebab berkembangnya asma.
Gejala Klinis
Riwayat
Riwayat kesehatan klasik terdiri dari bersin, batuk, dan dyspnea. Nilai kemaknaan pada masing-masing parameter adalah 30%, tapi akan meningkat jika parameter tersebut bergabung. Rasa tidak nyaman pada dada (seperti nyeri, sesak, rasa tersumbat, ketidakmampuan untuk mengambil napas dalam) juga sering ditemukan. Beberapa pasien mungkin mengalami batuk tanpa disertai gejala lain. Flu yang berulang atau refrakter (tidak kunjung sembuh) juga dapat menyiratkan diagnosis asma.
- Yang perlu dicatat:
· Usia onset
· Frekuensi dan berat ringannya gejala pada siang dan malam hari
· Pencetus gejala, seperti olahraga, hewan, iritan (asap/rokok), dan pekerjaan (bertambah berat pada saat bekerja)
· Variasi musim dan tempat
· Keterbatasan aktivitas, jumlah hari bolos kerja atau sekolah, dan kualitas hidup
· Jumlah kunjungan ke UGD atau klinik darurat, rawat inap di Rumah Sakit, rawat ICU, dan penggunaan ventilasi mekanik
· Pengobatan sebelumnya, termasuk steroid per oral atau inhalasi, frekuensi penggunaan inhaler, immunoterapi, dan pencegahan lingkungan
· Riwayat asma pada keluarga
· Riwayat atopi, alergi, rinitis (termasuk rinitis non alergi) atau sinusitis pada pasien dan keluarganya
· Gejala-gejala refluks gastroesofageal
· Alergi makanan
· Pertumbuhan (pada anak-anak)
· Dermatitis atopi
- Semua pasien perlu ditanyakan atau diberikan kuisioner mengenai eksaserbasi atau berulangnya gejala sebagai berikut:
· Alergi
ü Gejala perenial – binatang peliharaan di rumah (terutama di kamar tidur, ranjang, atau keduanya), sekolah, tempat penitipan, atau lingkungan kerja; kadar uap air, kelembaban, serta penggunaan pelembab udara; bau dan kepengapan di seluruh bagian rumah; perburukan gejala setelah dilakukan penyedotan debu (khas alergen tungau)
ü Gejala musiman (dapat lebih dari satu musim pada suhu panas atau udara tropis) – awal musim semi (pepohonan), akhir musim semi dan musim panas (rumput), musim panas dan musim gugur (daun kering), dan musim gugur (rumput liar)
· Lingkungan
ü Paparan asap tembakau oleh diri sendiri ataupun orang lain di dalam ataupun di luar ruangan
ü Kompor, tungku kayu bakar, atau pemanas di dalam rumah
ü Semprotan atau bahan kimia di tempat kerja, di rumah, atau yang berhubungan dengan hobi
ü Gejala muncul hanya di satu tempat (misalnya saat bekerja sepanjang minggu tanpa gejala pada hari minggu)
ü Teman sekolah atau teman kerja yang mengalami masalah yang sama
ü Gejala timbul setelah makan (makanan laut atau yang dikeringkan, makanan kaleng atau yang sudah diproses)
ü Pengobatan seperti beta-bloker (termasuk tetes mata), aspirin, atau obat AINS lainnya.
Fisik
Pemeriksaan fisik seringkali normal.
- Kepala dan leher: pembengkakan mukosa nasal, sekret, polip, atau perlunakan perkusi sinus dapat mengisyaratkan adanya rinitis alergi atau sinusitis. Mengi yang hanya atau yang seringkali terdengar dari belakang leher dapat menunjukkan adanya disfungsi pita suara (vocal cord dysfunction/VCD) atau kelainan laring lainnya, meskipun VCD dapat muncul tanpa adanya mengi yang terlokalisasi.
- Jantung: pemeriksaan normal. Pasien dengan status asmatikus dapat mengalami pulsus paradoksus lebih dari 10mmHg
- Pernapasan: selama eksaserbasi asma akut, pemeriksaan paru-paru dapat meliputi mengi (wheezing), ronki, hiperinflasi, atau pemanjangan waktu ekspirasi. Pada penyakit yang berat, auskultasi paru bisa tidak dapat terdengar (menunjukkan rendahnya pergerakan udara) atau tanda-tanda kesulitan atau kegagalan napas (misalnya napas cuping hidung, mengorok, penggunaan otot asesorius, sianosis). Mengi fokal dapat mengindikasikan adanya benda asing atau obstruksi jalan napas lainnya seperti tumor.
- Kulit: cari adanya dermatitis atopi
- Ekstremitas: tidak ada clubbing finger
Penyebab
Etiologi asma lebih bersifat multifaktorial. Faktor genetik dapat menentukan predisposisi seseorang terhadap asma dan responnya terhadap terapi. Faktor genetik sendiri bukan penentu atas meningkatnya prevalensi asma karena faktor genetik memerlukan beberapa generasi untuk dapat berkembang, dan asma serta atopi tidak selalu diwariskan. Beberapa faktor lingkungan dan gaya hidup dianggap lebih memberi dampak.
- Hipotesis mengenai higiene menyatakan bahwa lingkungan yang lebih bersih akan menurunkan tingkat stress terhadap imunologi, mencegah perkembangan pelindung asma sitokin fenotip TH1.
- Infeksi campak, pemberian vaksin BCG, seropositif dari hepatitis A, dan stimulan lainnya yang meningkatkan produksi dari gamma-interferon dan IL-12 dapat menghambat respon alergi dari TH2.
- Pada saat tertentu, vaksinasi, infeksi yang lebih rendah pada masa kanak-kanak, penggunaan antibiotik secara bebas, penggunaan makanan yang telah diproses, serta paparan yang lebih rendah terhadap tempat penitipan telah dikaitkan dengan peningkatan atopi dan asma. Asma, atopi, dan AHR lebih banyak terjadi di Jerman bagian barat, sedangkan bronkitis lebih sering terjadi di Jerman bagian timur.
- Teori lainnya yang menjelaskan meningkatnya prevalensi penyakit alergi adalah bahwa makin kecil stimuli yang ada di lingkungan, maka di dalam tubuh sitokin alergi TH2 tidak akan berubah menjadi TH1.
- Penyebab atau pencetus asma dapat dibagi menjadi sebagai berikut:
§ Alergik: aeroalergen dapat meliputi serbuk sari, spora, debu rumah, tungau, alergen hewan, dan makanan (terutama pada anak-anak). Monosodium glutamat bukan merupakan alergen.
§ Nonalergenik: termasuk asap (rokok), bau-bauan, udara dan cuaca dingin, bahan kimia, obat-obatan (misalnya aspirin, AINS lainnya, beta-bloker), olahraga, perubahan hormonal (misalnya kehamilan, siklus menstruasi), dan zat aditif makanan bisulfit.
Diagnosis Banding
Bronkiolitis
Bronkitisbronkitis kronik
Emfisema
Aspirasi benda asing
Defisiensi imunoglobulin G
Penyakit jaringan konektif campuran
Emboli pulmoner
Sarkoidosis
Sinusitis kronik
Penyakit jaringan konektif tidak terdiferensiasi
Cincin vaskuler
Masalah yang perlu diperhatikan
Anak-anak dan dewasa muda
Kistik fibrosis
Anomali jantung kongenital
Kelainan pulmoner
Dewasa
Refluks gastroesofageal
Disfungsi pita suara
Lesi endobronkial
Sindrom Churg-Strauss (angiitis alergi dan granulomatosis)
Aspergilosis bronkopulmoner alergi
Sindrom disfungsi saluran napas reaktif: merupakan kondisi nyata yang diakibatkan pemaparan terhadap suatu agen inhalasi yang besar menimbulkan gejala-gejala asma dalam 24 jam dan bertahan hingga 3 bulan atau lebih
Laboratorium
- Pemeriksaan yang paling penting adalah pemeriksaan fungsi paru. Kadar IgE serum meningkat hanya sekitar 50% pada pasien alergi. Pemeriksaan kadar IgE tidak dilakukan pada sebagian besar penderita asma. Kadar IgE > 1000ng/mL (1 IU=2.4ng) dapat menunjukkan diagnosis lain, seperti aspergilosis bronkopulmoner alergik
- Pemeriksaan eosinofilia pada sputum dan serum tidak rutin dilakukan atau diperlukan untuk menegakkan diagnosis. Penurunan kadar eosinofil sputum dapat menunjukkan kontrol asma atau respon terhadap terapi steroid inhalasi. Perhatikan bahwa adanya >15% eosinofil pada serum dapat menunjukkan adanya parasit, alergi obat, atau gangguan paru eosiofilik.
- Kadar nitrit oksida yang dihembuskan juga dapat digunakan untuk memperkirakan inflamasi saluran napas dan pengendalian asma, namun pemeriksaan ini lebih mahal
- Pada pasien yang telah berusia lanjut, peningkatan peptide natriuretik otak (brain natriuretic peptide/BNP) pada serum dapat digunakan untuk menunjukkan adanya kegagalan jantung sebagai penyebab atau penyumbang utama terjadinya dispnoe dan mengi
- Uji kulit atau skin test merupakan salah satu cara yang paling bermanfaat untuk menentukan sensitifitas terhadap alergen tertentu. Uji kulit atau radioallergoabsorbent assay test (RAST) sangat berguna untuk menasehati pasien mengenai cara-cara menghindari alergen
Pencitraan
- Rontgen thoraks: hanya dilakukan bila dicurigai adanya pneumonia, lesi saluran napas berat, atau gagal jantung; atau bila gejala yang timbul tidak khas atau refrakter terhadap terapi, jika pasien memiliki wheezing unilateral atau fokal, atau jika pasien memiliki onset asma yang baru muncul saat dewasa
- CT Scan sinus terbatas atau dimodifikasi: pertimbangkan untuk melakukan CT Scan sinus jika terdapat sinusitis kronis. Sekitar 65% orang dengan asma berat juga mengalami sinusitis.
- CT Scan thoraks: hanya diindikasikan pada pasien tertentu untuk membantu menyingkirkan kemungkinan penyakit paru interstitial, bronkiektasis, bronkiolitis, atau infeksi.
- Ekokardiogram: pemeriksaan ini dilakukan jika berdasarkan riwayat atau pemeriksaan fisik ditemukan adanya penyakit jantung kongestif.
Pemeriksaan lainnya
- Perbaikan gejala dengan terapi asma hanya bersifat sugestif, namun tidak menegakkan diagnosis asma. Gejala-gejala itu sendiri tidak menunjukkan berat ringannya asma. Pada bayi di bawah 1 tahun, dapat diobati secara empiris. Pada pasien berusia >5 tahun, perlu dilakukan uji fungsi paru untuk menentukan ada tidaknya obstruksi saluran napas yang reversibel.
§ Obstruksi didefinisikan sebagai perbandingan antara Forced expiratory volume selama 1 detik (FEV1) terhadap Forced vital capacity(FVC) yang mencapai kurang dari 70%. FEV1 normalnya > 80% dari nilai prediksi berdasarkan usia. Pada pasien usia muda denagn FVC di atas normal terkadang dapat menurunkan rasio FEV1 terhadap FVC tanpa adanya penyakit paru obstruktif.
§ Reversibilitas dapat ditunjukkan melalui pemberian inhalasi short-acting beta-2 agonist dengan hasil 10-12% dan peningkatan lebih dari 200mL pada FEV1 atau FVC. Jika tidak terdapat respon, mungkin diperlukan pemberian kortikosteroid oral atau inhalasi (20 mg dua kali sehari bagi rata-rata pasien) selama 2-3 minggu untuk dapat menunjukkan perbaikan aliran napas. Perhatikan bahwa obstruksi napas pada beberapa pasien dengan penyakit paru obstruktif kronis mungkin hanya membaik secara parsial.
§ Penurunan 15% FEV1 setelah berlari atau berolahraga selama 6 menit dapat mendiagnosa adanya exercise-induced bronchospasm
§ Variasi sebesar 20% pada peak expiratory flow rate (PEFR) antara nilai tinggi dan rendah memiliki bilai diagnostik yang tinggi terhadap asma. Namun lebih dianjurkan untuk melakukan uji paru (seperti di atas) lebih dianjurkan karena PEFR sangat tergantung dari usaha/kerjasama pasien
§ Seorang ahli asma dapat melakukan tes provokasi bronkus melalui olahraga, histamin, metakolin, atau dengan meminta pasien untuk melakukan hiperventilasi eukapnik volunter. Hasil dari uji-uji ini memiliki nilai prediktif negatif yang tinggi dan sangat berguna untuk menyingkirkan diagnosis asma. Yang sering digunakan biasanya uji dengan meningkatkan dosis inhalasi metakolin. Penurunan 20% dari FEV1 dengan pemberian metakolin ≤8 mg/mL dianggap positif (abnormal). Tes ini harus dihindari selama kehamilan karena adanya risiko tercetusnya serangan asma dan karena metakolin merupakan obat kelas C
- Uji inhalasi alergen dapat dilakukan pada pasien tertentu, namun pada umumnya tidak diperlukan dan tidak dianjurkan. Uji ini memerlukan larutan alergen dan peralatan khusus untuk menangani reaksi signifikan yang mungkin timbul. Hasil tes negatif dapat memberikan keleluasaan pasien terhadap paparan terhadap alergen (misalnya binatang peliharaan); hasil positif menunjukkan bahwa pasien harus menghindari alergen tertentu. Uji ini sering diperlukan untuk menegakkan diagnosis asma yang berhubungan dengan pekerjaan
- Percobaan dengan menghindari alergen dapat bersifat diagnostik dan terapeutik
- Jika bersifat restriktif atau dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik atau temuan hasil uji fungsi paru dicurigai terdapat penyakit paru lainnya; maka diperlukan data-data tambahan seperti volume paru lengkap, kekuatan otot pernapasan, kapasitas difusi, dan CT-Scan dengan resolusi tinggi
- Lakukan pemeriksaan dengan bubur barium, endoskopi, atau pemeriksaan pH 24 jam (uji Bravo sekarang dapat dilakukan di beberapa tempat) untuk membantu menegakkan diagnosa refluksgastroesofageal (GERD) jika kondisi pasien cenderung refrakter terhadap pengobatan asma. Terapi secara empiris seringkali dicoba tanpa melakukan uji ini, terutama bila terdapat gejala-gejala GERD pada pasien
- Pengukuran oksigenasi, yaitu dengan alat pulse oximetry atau analisa gas darah pada pasien tertentu
- Lakukan uji kadar klorida keringat untuk menegakkan diagnosa kistik fibrosis atau pemeriksaaan kadar imunoglobulin untuk mengetahui adanya imunodefisiensi bila dicurigai terdapat keadaan ini pada pasien
- Uji kulit harus dilakukan untuk membantu mendeteksi adanya IgE spesifik terhadap alergen yang berasal dari lingkungan, yang dilakukan berdasarkan jawaban kuisioner dan riwayat penyakit pasien
§ Uji lebih direkomendasikan untuk antigen yang sering terpapar pada pasien dibandingkan melakukan uji dengan panel standar
§ Hasil uji kulit memiliki kemaknaan yang sangat tinggi, namun hasil yang negatif tidak dapat menyingkirkan kemungkinan bahwa alergen tersebut mungkin memiliki dampak pula pada penderita asma. Sebaliknya, hasil positif bukan berarti bahwa jika pasien terpapar terhadap alergen tersebut maka tubuhnya akan langsung bereaksi pada kehidupan sehari-hari.
§ Pengobatan dnegan antihistamin, namun yang bukan glukokortikoid oral dosis sedang, dapat mempengaruhi hasil uji kulit
§ Uji kulit tidak boleh dilakukan pada saat terjadi eksaserbasi serangan asma, dan lokasi dilakukannya uji kkulit harus dilengkapi dengan alat untuk mengatasi reaksi yang dapat mengancam jiwa
§ Uji kulit dilakukan dengan menggunakan kontrol berupa histamin dan saline untuk menghindari hasil positif palsu (dermatographism) atau negatif palsu
§ Identifikasi alergen pencetus dapat membantu dalam menyusun strategi kontrol lingkkungan
- Uji RAST mungkin dapat digunakan sebagai pengganti uji kulit jika terdapat penyakit kulit yang luas, bila pemberian antihistamin atau antidepresan trisiklik tidak dapat ditunda (hal ini tidak akan mempengaruhi hasil RAST), atau bila uji kulit merupakan kontraindikasi relatif. Namun bagaimanapun juga, hsil uji kulit bersifat lebih spesifik, lebih sensitif, dan biasanya lebih murah bila dibandingkan dengan uji RAST
- Pewarnaan sekret yang berasal dari hidung dengan pewarnaan Hansel terkadang dilakukan untuk mengetahui adanya eosinofilia nasal, yang dapat mengarahkan diagnosis alergi, namun dengan sensitifitas dan spesifisitas yang rendah.
Prosedur
§ Laringoskopi direk dan indirek perlu dilakukan jika dicurigai terdapat VCD atau abnormalitas laring lainnya. Bentuk kurva volume aliran udara pada uji fungsi paru mungkin menunjukkan adanya obstruksi ekstrathoraks, mendukung diagnosis dari VCD
§ Uji stress jantung, uji kardiopulmoner saat berolahraga, atau keduanya diindikasikan pada pasien yang mengalami dispnea tanpa diketahui penyebabnya.
Pemeriksaan histologis
Diagnosis asma tidak dapat dilakukan berdasarkan pemeriksaan histologis. Bagaimanapun, otopsi dan temuan biopsi bronkoskopik dapat meliputi sumbatan mukus, infiltrasi sel-sel inflamasi dan debris, permeabilitas vaskuler, edema mukosa, dan pengelupasan epitel. Juga terdapat remodeling, yang terdiri atas hipertrofi otot polos, metaplasia sel skuamosa dan sel goblet, hipertrofi kelenjar mukosa, dan penebalan membran basalis yang menyebabkan deposit kolagen serta anyaman protein lainnya.
Hasil pemeriksaan analisis sputum menunjukkan adanya creola bodies (yaitu sel bronkial yang regeneratif dengan inti atypik), kristal Charcot-Leyden (yaitu produk residual dari eosinofil), dan spiral Curschmann (yaitu lapisan konsentris dari mukus dan debris)
Staging
National Asthma Education and Prevention Program, Expert Panel Report 2 (1997) dari National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) dari National Institutes Health menyarankan derajat-derajat berikut untuk menegakkan diagnosis serta terapi asma pada dewasa dan anak usia >5 tahun.
Derajat 1 – Mild intermittent
- Gejala muncul siang hari ≤ 2 kali dalam seminggu
- Gejala muncul pada malam hari ≤ 2 kali dalam sebulan
- PEFR atau FEV1 sama dengan 80% atau normal atau lebih baik
- Variasi PEFR kurang dari 20%
- Pengobatan dengan inhalasi bronkodilator short-acting hanya jika diperlukan
- Pemberian glukokortikoid sistemik pada eksaserbasi berat
Derajat 2 – Mild persistent
- Gejala muncul siang hari lebih dari 2 kali seminggu namun tidak setiap hari
- Gejala muncul pada malam hari lebih dari 2 kali sebulan
- PEFR atau FEV1 sama dnegan 80% atau normal atau lebih baik
- Variasi PEFR 20-30%
- Pengobatan dengan inhalasi glukokortikoid dosis rendah setiap hari dan bronkodilator inhalasi jika diperlukan
- Terapi alternatif harian – penstabil sel mast (kromolin atau nedokromil) dapat dipertimbangkan sebelum diberikan steroid inhalasi, terutama pada anak-anak. Agen pemodifikasi jalur leukotrien dan teofilin lepas lambat dalam dosis rendah juga dapat dipertimbangkan. Pada pasien tetentu, imunoterapi alergi juga dapat sangat bermanfaat.
Derajat 3 – Moderate persistent
- Gejala muncul setiap hari
- Gejala muncul pada malam hari lebih dari sau kali seminggu
- PEFR atau FEV1 sama dengan 60-80% normal
- Variasi PEFR lebih dari 30%
- Pengobatan dengan inhalasi harian glukokortikoid dosis rendah sampai sedang –peringatan dari Food and Drug Administration (FDA) mengenai ditemukannya kemungkinan efek samping kombinasi antara kortikosteroid inhalasi dengan long-acting beta-agonist menunjukkan bahwa diperlukan peringatan dalam penggunaan obat-obatan ini. bagaimanapun, pengalaman menunjukkan bahwa kombinasi eksua obat ini sanat efektif untuk asma derajat 3 ini. semua pasien diberikan bronkodilator short-acting jika diperlukan
- Terapi harian alternatif – dengan meningkatkan glukokortikoid inhalasi (menjadi dosis sedang) atau glukokortikoid inhalasi dosis ringan sampai sedang dan pemodifikasi leukotrien atau teofilin
- Leukotriene synthesis inhibitor, misalnya zileuton
- Imunoterapi alergi pada pasien tertentu
Derajat 4 – Severe persistent
- Gejala siang hari terus menerus
- Gejala malam hari yang sering
- PEFR atau FEV1 ≤ 60% normal
- Variasi PEFR lebih dari 30%
- Pengobatan dengan inhalsi glukokortikoid harian dnegan dosis tinggi dan inhalasi beta agonis long-acting serta bronkodilator short-acting bila diperlukan
- Sebagai tambahan, jika diperlukan dapat diberikan glukokortikoid dosis sangat rendah dan durasi sesingkat mungkin untuk melegakan pernapasan (kurang dari 2 mg/kg/hari, atau kurang dari 60 mg/hari) atau sebagai alternatif
- Zileuton (sangat bermanfaat pada beberapa pasien)
- Omalizumab (anti-IgE), pada pasien alergi memerlukan inhalasi CCS atau per oral dengan dosis tinggi
Untuk anak dengan usia kurang dari lima tahun, juga sepertinya lebih dianjurkan pemberian terapi untuk asma persisten sedang dan berat berupa kortikosteroid inhalasi ditambah dengan pemberian beta agonis long-acting.
Penatalaksanaan
Perawatan Medis
Tujuan pengobatan adalah untuk meminimalisasi gejala, meningkatkan kualitas hidup, menurunkan kebutuhan perawatan darurat atau rawat inap, menormalkan hasil uji fungsi paru, serta menurunkan proses inflamasi yang mengarah terjadinya remodeling saluran napas. Untuk itu, pengobatan dibagi menjadi farmakoterapi, kontrol lingkungan, imunoterapi alergen, antibodi terhadap IgE, dan edukasi.
Farmakoterapi
- Bagian terpenting dari perawatan medis pada penderita adalah penggunaan obat-obat antiinflamasi (biasanya glukokortikoid inhalasi) pada pasien pada semua stadium selain asma intermiten ringan. Pengobatan ini meningkatkan hasil jangka panjang pada anak-anak penderita asma dan tidak terdapat efek samping yang signifikan pada pemberian dengan dosis sedang (misalnya terhadap pertumbuhan, densitas tulang, mata, sufisiensi kelenjar adrenal). Sayangnya, hanya kurang dari setengah pasien yang berkunjung ke Rumah Sakit karena asma yang mendapat obat-obatan anti inflamasi
- Guidelines dari NHLBI menyarankan bahwa perawatan medis awal harus bersifat agresif untuk dapat mengontrol asma secara cepat dan dikurangi perlahan sesuai dengan toleransi pasien
- Eksaserbasi yang berat memerlukan perawatan standar meliputi pemberian Oksigen (tujuannya untuk mencapai PaO2 >60 mm Hg, saturasi oksigen arteri >90%), obat-obatan nebulisasi, cairan intravena, dan bahkan support ventilasi invasif maupun noninvasif. Heliox (campuran antara gas Helium-Oksigen) dapat digunakan sebagai pilihan, namun seringkali tidak tampak hasil yang bermakna.
- Pemberian antibiotik tidak memiliki keuntungan tambahan pada saat terjadi eksaserbasi asma
- Pada situasi darurat, nebulisasi menggunakan magnesium sulfat selama serangan asma – jika ditambah dengan beta-2 agonis kerja lambat – dapat meningkatkan fungsi paru dan mengurangi serangan, berdasarkan hasil beberapa studi terbatas.
- Seluruh pasien harus diyakinkan untuk menghentikan kebiasaan merokok. Penghentian kebiasaan merokok sangat penting untuk berbagai alasan, terutama bahwa penghentian ini akan meningkatkan respon terhadap terapi kortikosteroid pada penderita asma.
- Semua pasien harus menerima vaksinasi flu tahunan. Vaksinasi pneumonia pneumokokus tidak diperlukan kecuali memang dianjurkan berdasarkan usia (yaitu >65 tahun). Gejala asma tidak akan meningkat setelah pemberian vaksinasi ini karena antigen pada vaksin tersebut tidaklah hidup.
- Evaluasi dan penatalaksanaan pasien dengan kondisi lain (misalnya rinitis, GERD, sinusitis) merupakan komponen yang penting dalam terapi. Berdasarkan penelitian, pengobatan gejala GERD pada penderita asma menggunakan proton pump inhibitor selama 6 bulan, akan menurunkan eksaserbasi asma dan meningkatkan kualitas hidup, namun tidak memperbaiki gejala asma atau fungsi paru, atau penurunan penggunaan albuterol.
Kontrol lingkungan
- Menghindari alergen terdiri dari beberapa bentuk tergantung dari ukuran alergen tertentu dan karakteristiknya. Perbaikan gejala setelah menghindar dari alergen mungkin memerlukan waktu 1-6 bulan.
- Usaha untuk menghindari alergen harus difokuskan ke tempat tinggal, di mana 30-60% waktu penderita dihabiskan di rumah. Pasien harus membersihkan dan menghilangkan debu di rumah secara teratur. Jika pasien terpaksa menggunakan vacuum cleaner, mereka harus menggunakan masker wajah atau vacuum kantong ganda yang dilengkapi dengan filter udara berefisiensi tinggi terhadap partikel. Juga dapat dipertimbangkan untuk pindah ke bagian rumah yang lebih tinggi (debu dan serbuk lebih sedikit) atau pindah ke lingkungan lain (lebih sedikit kecoa) jika mungkin. Perokok aktif dan paparan terhadap perokok pasif harus dihindari. Ionisasi udara ruangan belum terbukti efektif membantu penderita asma kronik dan pembentukan ozon oleh mesin-mesin ini dapat membahayakan. Faktor-faktor terkait lainnya yang berhubungan dengan rumah antara lain:
§ Tungau debu (Dermatophagoides pteronyssinus atau “dead skin feeders”, ukuran 30 μm) : alergen utamanya adalah enzim usus tungau yang terdapat pada partikel fesesnya. Alergen ini melekat pada kain karena ukurannya yang relatif besar; oleh karena itu ia tidak terpengaruh oleh filtrasi udara. Patokan untuk menghindari tungau meliputi penggunaan penutup yang tidak tembus (misalnya pada matras, bantal, dsb), mencuci alat tidur lainnya dengan air panas ( 130ºF [54,4ºC] paling efektif), jauhkan permadani dari kamar tidur, batasi furnitur tegak, kurangi jumlah gorden, dan letakkan seluruh pakaian di dalam lemari. Minimalisasi jumlah mainan atau boneka yang lembut, dan cucilah setiap minggu atau letakkan di freezer secara berkala. Kurangi kelembaban ruangan (kurang dari 50%); hal ini sulit dilakukan pada iklim yang panas dan lembab.
§ Kucing dan binatang lainnya (air liur, urin, atau protein serum, berukuran 1-20 μm); karena ukurannya yang kecil, alergen ini biasanya merupakan alergen yang bersifat airborne di dalam ruangan. Cara menghindarinya antara lain memindahkan hewan dari rumah (atau setidaknya dari kamar tidur), menggunakan bahan penyaring yang tebal yang dipanaskan serta saluran pendingin, dan menmandikan kucing dan anjing sedikitnya 2 kali seminggu.
§ Kecoa (ukuran 30 μm): 20% rumah tanpa infestasi yang terlihat tetap memproduksi sensitisasi alergen dengan level tertentu. Eliminasi alergen sangat sulit dilakukan dengan sempurna, terutama pada kondisi lingkungan yang buruk. Untuk mengontrol kecoa, lakukan pemusnahan dan penggunaan umpan racun serta perangkap, jauhkan makanan dari kamar tidur, dan jangan pernah meninggalkan makanan dalam keadaan terbuka.
§ Wet molds (ukuran 1-150 μm): cara menghindarinya meliputi menjaga area agar tetap kering (misalnya dengan menyingkirkan karpet dari lantai yang basah), menyingkirkan kertas pelapis dinding yang sudah usang, dicuci menggunakan produk pemutih, dan menyimpan kayu bakar di luar ruangan.
§ Pollen/serbuk sari (ukuran 1-150 μm): cara menghindarinya meliputi menutup jendela dan pintu, menggunakan AC dan filter udara berefisien tinggi terhadap partikel di rumah dan mobil, tinggal di rumah sepanjang siang dan sore hari, yaitu saat serbuk sari sedang banyak-banyaknya, menggunakan kaca mata atau sunglass, dan menggunakan masker wajah menutupi hidung dan mulut saat membersihkan halaman. Selain itu, juga dipertimbangkan untuk meningkatkan penggunaan obat-obatan saat musim tertentu dan saat berjalan-jalan di luar area.
Imunoterapi alergen
- Injeksi berulang berupa alergen dosis kecil telah digunakan lebih dari 90 tahun untuk mengatasi rhinitis alergi. Pengobatan ini sangat efektif, dan efek positif dapat terus dirasakan manfaatnya bahkan sampai bertahun-tahun setelah pengobatan dihentikan. Pengobatan ini juga sangat dianjurkan untuk sengatan lebah dan penyengat lain yang dapat mengancam jiwa. Peranan injeksi alergen berulang pada penderita asma masih menjadi kontroversi, mulai dari indikasinya dan tidak adanya indikasi pemberian. Pada individu dengan asma yang dicetuskan oleh alergi, imunoterapi ini telah menunjukkan hasil yang baik.
- Pendukung teori ini menyatakan bahwa hasilnya dapat dipastikan, dan bukti-bukti menunjukkan bahwa proses penyakit yang mendasarinya dapat dimodifikasi atau bahkan dicegah (misalnya mencegah asma pada anak-anak penderita rhinitis alergi)
- Pada tahun 2003 dilakukan percobaan acak terhadap 75 pasien oleh Abramson, dkk yang menunjukkan bahwa imunoterapi menurunkan gejala-gejala asma dan menurunkan ketergantungan terhadap obat. Penelitian lainnya menunjukkan perbaikan PEFR dan penurunan penggunaan obat-obatan pada sebagian besar kelompok anak tertentu, namun hanya pada tahun pertama terapi.
- Biaya yang diperlukan mungkin mencapai $800 untuk tahun pertama, dilanjutkan $170 per tahun berikutnya (perkiraan tahun 1996). Tidak ada perbandingan langsung terhadap terapi medis untuk dilakukannya analisis keuntungan biaya.
- Imunoterapi alergen perlu dipertimbangkan jika ada alergen spesifik yang diketahui memiliki dampak langsung terhadap munculnya gejala; jika penderita tersensitisasi (yaitu hasil uji kulit yang positif atau berdasarkan hasil uji RAST); jika alergen tidak dapat dihindari dan ada sepanjang tahun (misalnya berkaitan industri/pekerjaan); atau jika gejala sulit diatasi dengan terapi obat-obatan, dan jika vaksin terhadap alergen tersebut tersedia. Seperti yang telah didiskusikan di atas, penatalaksanaan ini terutama sangat bermanfaat jika asma pasien berkaitan dengan rhinitis alergi.
- Perlu dilakukan rujukan kepada ahli alergi. Pasien harus bersedia untuk melaksanakan terapi selama 3-5 tahun (meskipun dapat dilakukan masa percobaan selama beberapa bulan).
- Perlu diwaspadai adanya reaksi efek samping serius (timbul pada 1 per 30-500 orang, biasanya dalam waktu 30 menit). Perkiraan angka kematian kasar adalah sebesar 0,7 kematian per 1 juta populasi. Diperlukan personil untuk melakukan pengawasan dan resusitasi serta peralatannya. Imunoterapi alergen juga harus dihindari jika pasien menggunakan beta bloker atau mengalami eksaserbasi asma (yaitu PEFR kurang dari 70% dari hasil terbaiknya) atau jika terdapat obstruksi sedang atau berat. Faktor risiko utama yang berkaitan dengan fatalitas imunoterapi meliputi asma tidak terkontrol, sehingga perlu dilakukan persiapan sebelumnya.
- Dosis ekstrak alergen ditentukan dalam Bioequivalent Allergy Units (BAU), berat/volume (w/v), atau Protein Nitrogen Units (PNU), namun “kandungan alergen utamanya” mungkin lebih kepada standarisasi dan metode penentuan dosis yang dapat dipercaya, serta karakteristik ekstrak alergen yang digunakan.
- Imunoterapi sublingual telah menunjukkan hasil berupa perbaikan gejala rhinitis alergi, namun efektivitasnya jika dibandingkan dengan injeksi standar belumlah jelas. Imunoterapi dan allergoid (modifikasi atau peptide yang berhubungan dengan alergen) sublingual belum digunakan di Amerika Serikat.
Antibodi terhadap antibodi IgE (Omalizumab)
- Omalizumab telah disetujui penggunaannya oleh FDA pada tahun 2003 untuk dewasa dan dewasa muda (≥12 tahun) dengan asma persisten sedang-berat yang memiliki hasil uji kulit positif atau reaktif secara in vitro terhadap aeroalergen bersifat perenial dan yang gejalanya tidak dapat terkontrol secara adekuat menggunakan kotikosteroid inhalasi.
- Ia merupakan antibodi IgG murine yang telah dihumanisasi, terhadap komponen Fc dari antibodi IgE (bagian yang melekat pad permukaan sel mast). Penggunaan antibodi ini akan mencegah IgE untuk berikatan secara langsung dengan permukaan sel mast, seingga mencegah degranulasi sel mast.
- Terapi menunjukkan penurunan kadar antibodi IgE sampai 99% dan situs reseptor sel terhadap IgE sampai 97%. Penurunan ini, pada akhirnya akan menurunkan produksi histamin (90%), bronkospasme fase awal (40%), dan bronkospasme fase akhir (70%), serta menurunkan jumlah, migrasi, dan aktivitas dari eosinofil. Kadarnya menurun secara cepat dan tetap rendah selama paling sedikit satu bulan.
- Terapi ini juga efektif untuk penderita rhinitis alergi.
- Tiga percobaan fase mulitipel menunjukkan bahwa, dibandingkan dengan injeksi plasebo, pengobatan berhubungan dengan reduksi dosis obat steroid inhalasi dengan median yang lebih besar (83% vs 50%), persentase penghentian penggunaan inhalasi steroid yang lebih tinggi (42% vs 19%), dan eksaserbasi asma yang lebih jarang (sekitar 15% vs 30%). Kualitas hidup meningkat dan penggunaan inhaler penyelamat dan kunjungan ke UGD juga berkurang. Omalizumab disetujui dapat menurunkan eksaserbasi.
- Efek samping jarang ditemui dan meliputi gejala-gejala infeksi saluran napas atas, sakit kepala, urtikaria (2%) tanpa anafilaksis, dan anafilaksis (0,1%). Trombositopenia transien juga ditemukan namun tidak pada manusia. Antibodi terbentuk melawan antibodi IgE, namun ia tidak menyebabkan deposisi komplek imun atau maslah signifikan lainnya. Penurunan kadar IgE tidak menunjukkan hambatan terhadap kemampuan seseorang untuk melawan infeksi (termasuk parasit). Percobaan yang dilakukan juga menimbulkan pertanyaan apakah penggunaannya dapat meningkatkan risiko keganasan, namun hal ini belum terlihat pada data postmarketing.
- Omalizumab diberikan melalui injeksi subkutan setiap 2-4 minggu berdasarkan kadar IgE serum awal dan berat badan. Pasien biasanya diobati untuk masa percobaan selama paling sedikit 12 minggu. Biaya dapat mencapai $12.000 per tahun, sehingga omalizumab tampaknya hanya efektif secara biaya pada pasien dnegan asma persisten berat yang seringkali memerlukan perawatan inap saat eksaserbasi.
Edukasi
- American Lung Association baru-baru ini mencanangkan Asthma Control Test (ACT), yaitu alat penilaian pribadi bagi pasien yang berisi lima buah pertanyaan. ACT menanyakan mengenai gejala-gejala yang dialami selama 4 minggu terakhir. Jumlah skor ≤ 19 (dari kemungkinan nilai tertinggi 25) menunjukkan kontrol asma yang tidak adekuat sehingga memerlukan konsultasi dokter
- Tingkat kepatuhan pasien terhadap pengobatan dapat mencapai 50%. Kepatuhan terhadap kontrol lingkungan, termasuk penutup kasur untuk mencegah tungau, bahkan lebih buruk lagi. Dokter dan petugas kesehatan juga bersalah, dengan hanya 63% ahli penyakit dalam dan hanya 81% spesialis asma yang meresepkan glukokortikoid inhalasi menurut tatalaksana yang dianjurkan. Pada suatu penelitian, lebih dari 40% pasien tidak merasakan asma mereka terkontrol dengan baik. Edukasi mengurangi kunjungan ke rumah sakit, namun bukti obyektif hasil terapi masih terbatas. Program edukasi yang adekuat untuk orang tua dan atau pasien meliputi:
§ Deskripsi mengenai penyakit asma
§ Penggunaan obat secara tepat: buka tutup inhaler dan kocok (tidak diperlukan untuk DPI). Ambil napas dalam dan tahan inhaler dengan bibir mengunci sekitar lubang atau sejauh ± 2 inci dari wajah. Tekan inhaler dan hirup dengan inspirasi perlahan. Tahan napas selama 10 detik. Ulangi sampai dosis yang diinginkan tercapai (tunggu 1 menit untuk penggunaan beta agonis short acting)
§ Bagaimana cara mengidentifikasi dan mengontrol pencetus yang berasal dari lingkungan
§ Gejala-gejala alergi pada saluran napas atas: hal ini dapat menjadi sistem peringatan bagi asma alergi
§ Rencana manajemen pribadi tertulis berdasarkan PEFR, paparan, dan gejala. Misalnya, penurunan sampai 80% dianggap masuk ke dalam zona kuning, dan diperlukan intervensi; penurunan di bawah 50% dimasukkan ke dalam zona merah (eksaserbasi berat), dan pasien harus mencari pertolongan medis.
§ Orang tua dengan riwayat alergi: para orang tua ini harus dinasehati bahwa kontrol lingkungan telah terbukti potensial dalam mencegah sensitisasi terhadap anak-anak mereka. Hal yang mudah namun belum terbukti adalah dengan mengurangi pemakaian karpet di kamar tidur, menghindari paparan rokok secara pasif, membuat ventilasi, meningkatkan intake ikan dan sayuran, dan pemberian ASI.
- Sumber tambahan lain tersedia di internet, antara lain:
§ American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology
§ American College of Allergy, Asthma and Immunology
§ Lung information from the NHLBI
§ National Library of Medicine Breath of Life Program
§ National Asthma Education Program
§ National Jewish Medical and Research Center
§ American Academy of Family Physicians
Konsultasi
- Konsul kepada ahli penyakit paru, ahli alergi/imunologi, atau keduanya jika terjadi:
§ Kesulitan dalam mengontrol penyakit setelah 3-6 bulan, termasuk serangan yang sering, kebutuhan penggunaan inhaler penyelamat (>1 penggunaan inhaler per bulan), penggunaan steroid per oral lebih dari 2 kali per tahun, atau jika diperlukan terapi derajat 4 (atau derajat 2 atau lebih pada penderita usia kurang dari 3 tahun)
§ Kualitas hidup yang buruk
§ Pertimbangan dilakukannya imunoterapi
§ Diperlukan edukasi secara intensif
§ Batuk refrakter
§ Temuan rontgent thoraks abnormal
§ Eksaserbasi asma yang mengancam jiwa
§ Permintaan pasien atau orangtuanya
- Jika terdapat kondisi psikologi, sosial, atau permasalahan keluarga mungkin diperlukan konsultasi yang sesuai
Diet
Selain alergen makanan atau zat aditif yang telah diketahui, makanan apapun tidak ada larangan
Aktivitas
Untuk menghindari penurunan kondisi pasien harus mempertahankan aktivitas fisiknya dan berolahraga. Pasien tertentu perlu mengurangi aktivitas di luar ruangan selama siang hari dan sore hari saat serbuk sari sedang banyak-banyaknya. Jika perlu, pemberian beta-2 agonis short acting dan/atau kromolin metered dose inhaler (MDI) dapat digunakan 15-30 menit sebelum berolahraga.
Obat-obatan
Obat-obat antiinflamasi (terutama glukokortikosteroid inhalasi) sekarang merupakan terapi utama dan satu-satunya terapi yang paling efektif pada penderita asma dewasa. Obat antiinflamasi ini terbukti meningkatkan fungsi paru (yaitu FEV1, AHR) dan mengurangi gejala,frekuensi kekambuhan, dan ketergantungan pada inhaler penyelamat.
Beta-2 agonis kerja singkat, jika diperlukan, paling efektif dalam mengurangi gejala asma secara cepat. Obat ini tetap harus tersedia bagi pasien, meskipun ia menggunakan obat beta-2 agonis kerja panjang (misalnya salmeterol).
Pada saat ini telah dikembangkan berbagai macam pengobatan yang menggabungkan dua macam obat untuk meningkatkan kenyamanan serta kepatuhan pasien. Di antaranya kombinasi antara albuterol dan ipratropium bromida dan kombinasi antara flutikason dan salmeterol. Kombinasi lainnya tersusun atas formoterol dan budesonid, dapat disetujui penggunaannya di Amerika Serikat selama 2 tahun.
Glukokortikoid dapat meningkatkan reseptor sel beta-2 agonis, yang pada akhirnya dapat membantu meningkatkan kerja kombinasi obat ini.
Berdasarkan Leukotriene Working Group pada tahun 1998, pemodifikasi jalur leukotriene dapat bermanfaat sebagai terapi first line untuk asma persisten ringan atau sebagai terapi tambahan maupun terapi pendamping glukokortikoid. Obat-obat ini kurang efektif jika dibandingkan dengan inhaler glukokortikoid, namun cenderung dapat meningkatkan kepatuhan pasien karena pemberiannya secara oral satu kali per hari, serta penggunaannya lebih beralasan untuk yang pasien yang tidak dapat atau tidak mau menggunakan glukokortikoid. Tersedia inhibitor sintesis leukotrien montelukast, zafirlukast, dan zileuton.
Jika akan menambahkan regimen obat untuk penderita asma hendaknya mempertimbangkan pemberian LABA untuk gejala-gejala yang menetap yang disertai dengan penurunan FEV1. Pasien dengan gejala namun memiliki fungsi paru normal (terutama pada penderita gejala rhinitis alergika) dapat memperoleh keuntungan dengan pemberian pemodifikasi jalur leukotrien. Tentu saja, beberapa pasien diterapi menggunakan kedua jenis pengobatan untuk pengendalian asma secara optimal.
Selain obat-obatan di atas juga dapat menggunakan stabilizer sel mast. Sodium kromolin secara tidak langsung akan memblok influks kalsium ke dalam sel mast, mencegah pelepasan mediator-mediator inflamasi. Penderita dewasa dapat menggunakannya dalam MDI (2-4 semprotan 3-4 kali sehari) atau dalam bentuk nebulisasi (1 ampul 3-4 kali sehari). Karena keamanannya, obat ini seringkali diberikan pada anak-anak; namun obat ini mungkin membutuhkan waktu sekitar 1 bulan untuk bekerja. Dosis pediatrikny adalah 1-2 semprotan via MDI 3-4 kali sehari atau 1 ampul melalui nebulisasi 3-4 kali sehari. Sodium kromolin cenderung bekerja sangat baik pada penderita muda dan pasien yang derajat alerginya sangat tinggi.
Nekrodomil memiliki efek yang serupa, meskipun keduanya memiliki struktur yang berbeda. Dosis dewasa adalah 2-4 semprotan melalui MDI 2-3 kali sehari. MDI dapat digunakan menggunakan alat pemberi jarak (misalnya masker pada anak kurang dari 2 tahun). Pasien harus mengaktifkan MDI saat bernapas perlahan, kemudian jika mungkin menahan napas selama 10 detik.
Penggunaan alat pemberi jarak atau memegang inhaler 2 inchi dari mulut dapat meningkatkan penghantaran obat. Perubahan obat baru-baru ini dari penyemprot klorofluorokarbon menjadi hidrofluoroalkan dengan ukuran partikel yang lebih kecil dapat membantu menghantarkan obat lebih baik. Satu-satunya cara yang dapat dipercaya untuk menentukan apakah inhaler sudah kosong atau belum adalah dnegan menghitung jumlah dosis. Pasien sebaiknya membilas mulut dengan air dan membuangnya setelah menggunakan inhaler glukokortikoid untuk mencegah sariawan dan disfonia. Larutan kumur yang mengandung alcohol dapat lebih efektif dibandingkan dengan air.
Inhaler breath-actuated (dicetuskan oleh pernapasan) lebih mudah digunakan pada individu yang kurang kooperatif. Inhaler berupa bubuk kering (Dry Powder Inhaler—DPI) mempercepat terjadinya inhalasi. Alat ini juga ada yang sudah memiliki penghitung dosis.
Pertimbangkan pemberian nebulisasi bila pasien berusia <2>
Sebagai tambahan, rekombinan antibodi terhadap IgE immunoglobulin G monoklonal dari DNA yang dihumanisasikan, sekarang telah tersedia untuk mengobati asma persisten sedang atau berat pada pasien yang bereaksi terhadap allergen perennial dan yang gejalanya tidak dapat dikendalikan menggunakan inhalasi kortikosteroid.
Kategori obat : Bronkodilator
Memberikan rasa lega segera pada bronkospasme. Bekerja dengan berikatan dengan reseptor beta2-adrenergik, menyebabkan konversi ATP menjadi siklik AMP, relaksasi otot polos bronkus, dan menurunkan pelepasan mediator-mediator inflamasi. Agen antikolinergik, ipratropium termasuk di sini karena ia memiliki efek tambahan jika diberikan bersama bronkodilator pada asma berat yang akut.
| Nama Obat | Albuterol |
| Deskripsi | Beta-agonis. Merelaksasikan otot polos bronkus dengan aksinya terhadap reseptor beta-2 dengan sedikit efek pada kontraktilitas otot jantung |
| Dosis Dewasa | 4 mg per oral setiap 12 jam; jangan melebihi 32 mg/hari MDI: 1-2 tiupan setiap 4-6 jam prn; jangan melebihi 12 tiupan/hari Nebulizer: 2,5 mg tiga kali atau empat kali sehari |
| Dosis Pediatrik | Per oral kurang dari12 tahun: 0,3-0,6 mg/kg/hari, jangan >8 mg/hari >12 tahun: dosis sesuai dewasa MDI kurang dari 4 tahun: belum ditentukan >4 tahun: dosis sesuai dewasa Nebulizer 2-12 tahun: 0,1-0,15 mg/kg/dosis, jangan > 2,5 mg tiga atau empat kali sehari prn >12 tahun: dosis sesuai dewasa |
| Kontraindikasi | Riwayat hipersensitivitas |
| Interaksi | Obat yang memiliki efek antagonis beta-adrenergic blocker; ipratropium inhalasi mungkin dapat meningkatkan lamanya bronkodilatasi;efek kardiovaskuler dapat meningkat dengan pemberian bersama MAOI, anestesi inhalasi, TCA, dan agen-agen simpatomimetik |
| Kehamilan | C- keamanan untuk penggunaan selama kehamilan belum ditentukan |
| Pencegahan | Perhatian pada hipertiroidisme, diabetes mellitus, dan gangguan kardiovaskuler; penggunaan teratur selama kehamilan; dapat menyebabkan bronkospasme paradoks; meningkatnya kebutuhan terhadap obat-obatan darurat dapat menjadi indikasi klinis adanya destabilisasi yang membutuhkan reevaluasi medis |
| Nama Obat | Ipratropium |
| Deskripsi | DOC untuk bronkospasme yang dicetuskan beta-2 agonis. Secara kimiawi berkaitan dengan atropine dan memiliki efek antiseketorik. Menghambat reflex vagal dengan meningkatkan cylic GMP, menyebabkan dilatasi otot polos bronkus secara lokal. Tidak efektif untuk gejala yang dicetuskan oleh aktivitas. Bersifat sinergis namun lebih lambat terhadap efek beta-2 agonis |
| Dosis Dewasa | Nebulizer: 1 U dosis vial (500 mcg) setiap 30 menit untuk 3 dosis, dilanjutkan dnegan setiap 2-4 jam prn MDI: 4-8 tiupan prn dosis inisial; jangan > 12 tiupan dalam sehari |
| Dosis Pediatrik | Nebulizer: 250 mcg setiap 20 menit untuk 3 dosis, dilanjutkan setiap 2-4 jam prn MDI: 4-8 tiupan prn dosis awal, jangan > 6 tiupan per hari |
| Kontraindikasi | Riwayat hipersensitivitas |
| Interaksi | Obat-obatan dengan kandungan antikolinergik dapat meningkatkan toksisitas; albuterol dapat meningkatkan efek |
| Kehamilan | B – Biasanya aman namun keuntungan harus lebih besar daripada risiko |
| Pencegahan | Tidak diindikasikan untuk bronkospasme episode akut; perhatian pada glaukoma sudut sempit, hipertrofi prostat, dan obstruksi leher kandung kemih |
| Nama Obat | Bitolterol; Pirbuterol |
| Deskripsi | Menstimulasi reseptor beta-2 secara langsung untuk merelaksasikan otot polos bronkus, melegakan bronkospasme dan menurunkan resistensi saluran napas |
| Dosis Dewasa | Bitolterol: 2 tiupan setiap 8 jam prn Pirbuterol: 1-2 tiupan setiap 4-6 jam prn |
| Dosis Pediatrik | kurang dari 12 tahun: belum ditentukan > 12 tahun: dosis sesuai dewasa |
| Kontraindikasi | Riwayat hipersensitivitas; takikardi sebagai akibat aritmia kordis |
| Interaksi | Efek antagonis beta-adrenergic blocker; ipratropium inhalasi mungkin dapat meningkatkan durasi bronkodilatasi; efek kardiovaskuler dapat meningkat dengan pemberian bersama MAOI, anestesi inhalasi, TCA, dan agen-agen simpatomimetik |
| Kehamilan | C – keamanan untuk penggunaan selama kehamilan belum ditentukan |
| Pencegahan | Perhatian pada hipertiroidisme, diabetes mellitus, dan gangguan kardiovaskuler; dapat menyebabkan bronkospasme paradoks; meningkatnya kebutuhan terhadap obat-obatan darurat dapat menjadi indikasi klinis adanya destabilisasi yang membutuhkan reevaluasi medis |
| Nama Obat | Metaproterenol |
| Deskripsi | Merelaksasikan otot polos bronkus dengan aksinya terhadap reseptor beta-2 adrenergik dengan sedikit efek terhadap kontraktilitas otot jantung. Umumnya tidak direkomendasikan karena stimulasi jantung berlebihan, terutama pada pemberian dosis tinggi |
| Dosis Dewasa | MDI: 2-3 tiupan setiap 3-4 jam prn Nebulizer: 0,01 mg/kg; jangan > 0,3 mL dari 5% larutan setiap 4 jam prn PO: 20 mg tiga/empat kali sehari |
| Dosis Pediatrik | kurang dari 6 tahun: 2 mg/kg/hari p.o 6-9 tahun: 10 mg p.o tiga/empat kali sehari >9 tahun: dosis sesuai dewasa |
| Kontraindikasi | Riwayat hipersensitivitas |
| Interaksi | Efek antagonis beta-adrenergic blocker; ipratropium inhalasi mungkin dapat meningkatkan durasi bronkodilatasi; efek kardiovaskuler dapat meningkat dengan pemberian bersama MAOI, anestesi inhalasi, TCA, dan agen-agen simpatomimetik |
| Kehamilan | C – keamanan untuk penggunaan selama kehamilan belum ditentukan |
| Pencegahan | Perhatian pada hipertiroidisme, diabetes mellitus, dan gangguan kardiovaskuler; dapat menyebabkan bronkospasme paradoks; meningkatnya kebutuhan terhadap obat-obatan darurat dapat menjadi indikasi klinis adanya destabilisasi yang membutuhkan reevaluasi medis |
| Nama Obat | Terbutalin |
| Deskripsi | Bekerja secara langsung pada reseptor beta-2 untuk merelaksasikan otot polos bronkus dan menurunkan resistensi saluran napas |
| Dosis Dewasa | MDI: 2 tiupan setiap 4-6 jam prn SC: 0,25 mg PO: 5 mg tiga kali sehari |
| Dosis Pediatrik | kurang dari 12 tahun : belum ditentukan 12-15 tahun: 2,5 mg PO tiga kali sehari > 15 tahun: dosis sesuai dewasa |
| Kontraindikasi | Riwayat hipersensitivitas; takikardia akibat dari aritmia kordis |
| Interaksi | Efek antagonis beta-adrenergic blocker; ipratropium inhalasi mungkin dapat meningkatkan durasi bronkodilatasi; efek kardiovaskuler dapat meningkat dengan pemberian bersama MAOI, anestesi inhalasi, TCA, dan agen-agen simpatomimetik |
| Kehamilan | B – Biasanya aman namun keuntungan harus lebih besar daripada risiko |
| Pencegahan | Dapat terjadi penurunan kadar kalium serum melalui shunting intraseluler, yang dapat menghasilkan efek samping terhadap kardiovaskuler; penurunan biasanya bersifat sementara dan tidak memerlukan suplementasi |
| Nama Obat | Salmeterol |
| Deskripsi | Bronkodilator long-acting – bekerja dengan merelaksasikan otot polos bronkiolus dan melegakan bronkospasme. Juga dapat memberikan efek ekpektoran Inhaler tidak digunakan sebagai pengganti obat-obatan antiinflamasi, namun dapat digunakan sebagai tambahan untuk menurunkan penggunaan inhaler penyelamat. Dosis sore hari dapat bermanfaat untuk gejala yang muncul secara nokturnal. SR PO albuterol memiliki efek samping simpatomimetik sistemik yang lebih besar dan ia hanya dipertimbangkan hanya sebagai terapi alternatif. PERINGATAN: data dari penelitian control placebo (SMART trial) di Amerika Serikat yang membandingkan keamanan salmeterol atau placebo yang ditambahkan pada terapi asma menunjukkan peningkatan kecil namun bermakna pada kematian akibat asma pada pasien yang menerima salmeterol (13 kematian pada 13.176 pasien yang diobati selama 28 minggu), dibandingkan pada yang menerima placebo (3 dari 13.179 pasien) |
| Dosis Dewasa | PO: 4 mg setiap 12 jam MDI: 2 tiupan (atau 1 pak blister) setiap 12 jam |
| Dosis Pediatrik | PO: 0,3-0,6 mg/kg/hari; jangan > 8 mg MDI: 1-2 tiupan (atau 1 pak blister) setiap 12 jam |
| Kontraindikasi | Riwayat hipersensitivitas, angina, takikardia, dan aritmia kordis yang berkaitan dengan takikardia |
| Interaksi | Penggunaan bersamaan dengan beta-blocker dapat menurunkan efek bronkodilatasi dan vasodilatasi dari beta-agonis; pemberian bersamaan dengan metildopa dapat meningkatkan respon pressor; pemberian bersama obat-obatan oksitosik dapat mengakibatkan hipotensi berat; perburukan perubahan EKG dan hipokalemia pada pemberian diuretik |
| Kehamilan | C – keamanan untuk penggunaan selama kehamilan belum ditentukan |
| Pencegahan | Tidak diindikasikan untuk pengobatan gejala-gejala asma akut; respon simpatomimetik (tremor, takikardia) dapat muncul dan signifikan pada pasien dengan penyakit kardiovaskuler; onset kerja dapat terlambat (tidak menurunkan kebutuhan terhadap bronkodilator kerja pendek) |
| Nama Obat | Teofilin |
| Deskripsi | Secara struktur diklasifikasikan sebagai metilxantin, ia bekerja sebagai bronkodilator. Meningkatkan kerja katekolamin eksogen dan menstimulus pelepasan katekolamin endogen dan relaksasi otot-otot diafragma, yang pada akhirnya merangsang terjadinya bronkodilatasi. Unutk bronkodilatasi biasanya diperlukan kadar yang mendekati toksik (>20MG/dL). Kurang efektif bila dibandingkan dnegan glukokortikoid namun dapat digunakan sebagai pendamping agen glukokortikoid. Diperlukan juga pengawasan kadar obat secara rutin (target: 5-15 mcg/mL) |
| Dosis Dewasa | 10 mg/kg/hari (jangan >300 mg) PO dosis awal; jangan > 800 mg/hari maintenance |
| Dosis Pediatrik | kurang dari 1 tahun: 0,2 (dikalikan usia dalam minggu) ditambah 5 (perkiraan dalam mg/kg/hari) maksimum PO > 1 tahun: 16 mg/kg/hari PO; jangan > 400mg/hari; alternative: 10 mg/kg/hari IV |
| Kontraindikasi | Riwayat hipersensitivitas; aritmia tak terkontrol; ulkus peptikum; hipertiroidisme, gangguan kejang tidak terkontrol |
| Interaksi | Aminoglutethimide, barbiturate, carbamazepine, ketoconazole, loop diuretics, charcoal, hydantoin, phenobarbital, phenytoin, rifampin, isoniazid, and sympathomimetik dapat menurunkan efek. Efek dapat meningkat dengan allopurinol, beta-blocker, siprofloksasin, kortikosteroid, disulfiram, quinolon, hormon tiroid, efedrin, karbamazepin, simetidin, eritromisin, makrolid, propranolol, dan interferon |
| Kehamilan | C – keamanan untuk penggunaan selama kehamilan belum ditentukan |
| Pencegahan | Perhatian pada penderita ulkus peptikum, hipertensi, takiaritmia, hipertiroidisme, dan gangguan fungsi jantung; jangan menyuntikkan larutan secara IV >25mg/menit; pasien yang didiagnosa dengan udem pulmoner atau disfungsi hati memiliki risiko lebih besar terjadinya toksisitas karena penurunan klirens obat |
Kategori obat: Antibodi monoclonal
Agen rekombinan yang berasal dari DNA menghambat pengikatan IgE terhadap reseptor IgE berafinitas tinggi pada sel mast dan basofil, sehingga menurunkan pelepasan mediator-mediator terjadinya respon alergi.
| Nama Obat | Omalizumab |
| Deskripsi | Antibodi monoclonal IgG rekombinan yang berasal dari DNA yang dihumanisasi, yang berikatan secara selektif terhadap reseptor IgE manusia pada permukaan sel mast dan basofil. Ia menghambat pelepasan mediator-mediator sebagai respon alergi melalui penghambatan proses pengikatan IgE. Diindikasikan untuk asma persisten sedang sampai berat pada pasien yang bereaksi terhadap allergen perennial, di mana gejala-gejalanya tidak terkontrol dengan kortikosteroid inhalasi. |
| Dosis Dewasa | 150-375 mg SC setiap 2-4 minggu; suntikkan perlahan sampai 5-10 detik karena kekentalannya; jangan melebihi 150 mg /daerah injeksi Dosis tepat dan frekuensinya ditentukan berdasarkan kadar total IgE serum IU/mL) |
| Dosis Pediatrik | kurang dari 12 tahun: belum ditentukan >12 tahun: dosis sesuai dewasa |
| Kontraindikasi | Riwayat hipersensitivitas |
| Interaksi | Belum ada yang dilaporkan |
| Kehamilan | C – Keamanan penggunaan selama kehamilan belum ditentukan |
| Pencegahan | Tidak efektif untuk mengobati asma akut; jangan menghentikan pemberian kortikosteroid inhalasi secara tiba-tiba saat memulai pemberian omalizumab; angka keganasan pada pasien yang diterapi (0,5%) secara numerik lebih tinggi dibandingkan dengan pasien kontrol (0,2%); keganasan bervariasi; dan memerlukan observasi jangka panjang untuk mengetahui risiko sepenuhnya; dapat menyebabkan reaksi pada daerah bekas suntikan. |
Kategori obat: Glukokortikoid
Merupakan medikasi maintenance yang menurunkan jumlah mediator-mediator inflamasi sehingga membatasi terjadinya remodeling saluran napas. Harus diberikan secara teratur agar memberikan manfaat. Tidak melegakan bronkospasme akut; harus tersedia bronkodilator kerja singkat. Formulasi multiple tidak ekuivalen dalam setiap dosis atau per mcg. Kortikosteroid inhalasi merupakan salah satu perkembangan terpenting dalam manajemen penanganan asma karena dapat menekan terjadinya inflamasi. Terbukti dapat memperbaiki fungsi paru (yaitu FEV1, hiperaktivitas saluran napas) serta mengurangi gejala, frekuensi kekambuhan, dan kebutuhan terhadap inhaler penyelamat. Range dosis seperti yang dianjurkan oleh NHLBI.
| Nama Obat | Beclomethasone |
| Deskripsi | Menghambat bronkokonstriksi, menghasilkan relaksasi otot polos secara langsung, menurunkan jumlah dan aktivitas sel-sel inflamasi, dan mengurangi respons berlebihan pada saluran napas |
| Dosis Dewasa | Dosis rendah: 2-6 tiupan (84 mcg MDI) atau 4-12 tiupan (42 mcg MDI) Dosis sedang: 6-10 tiupan (84 mcg MDI) atau 12-20 tiupan (42 mcg MDI) Dosis tinggi: >10 tiupan (84 mcg MDI) atau >20 tiupan (42 mcg MDI) |
| Dosis Pediatrik | Dosis rendah: 1-4 tiupan (84 mcgMDI) atau 2-8 tiupan (42 mcg MDI) Dosis sedang: 4-8 tiupan (84 mcg MDI) atau 8-16 tiupan (42 mcg MDI) Dosis tinggi: >8 tiupan (84 mcg MDI) atau >16 tiupan (42 mcg MDI) |
| Kontraindikasi | Riwayat hipersensitivitas; bronkospasme, status asmatikus, episode akut asma lainnya. |
| Interaksi | Pemberian berbarengan dengan ketokonazol dapat meningkatkan kadar plasma namun tidak berpengaruh signifikan secara klinis |
| Kehamilan | C – keamanan penggunaan selama kehamilan belum ditentukan |
| Pencegahan | Tidak digunakan untuk serangan akut; peningkatan berat badan, terjadi memar, gambaran cushing, lesi akneifomis, gangguan mental, dan katarak dapat terjadi (jika terjadi perubahan-perubahan ini, hentikan pengobatan secara perlahan-lahan); efek samping meliputi disfonia dan sariawan (dapat dikurangi dengan berkumur); penggunaan dosis tinggi dalam jangka panjang dapat menyebabkan osteoporosis, supresi adrenal, atau gangguan pertumbuhan; secara umum lebih aman dibandingkan pemberian steroid secara PO dan diperlukan pencegahan terhadap kerusakan paru-paru permanen pada pasien dengan asma |
| Nama Obat | Budesonid |
| Deskripsi | Menghambat mekanisme bronkokonstriksi, menghasilkan relaksasi otot polos secara langsung, dan dapat menurunkan jumlah dan aktivitas sel-sel inflamasi, yang pada akhirnya akan menurunkan respon berlebihan pada saluran napas |
| Dosis Dewasa | DPI Dosis rendah: 200-600 mcg Dosis sedang: 600-1200 mcg Dosis tinggi: 1200 mcg |
| Dosis Pediatrik | Suspensi inhalasi untuk anak-anak Dosis rendah: 0,5 mg Dosis sedang: 1 mg Dosis tinggi: 2 mg |
| Kontraindikasi | Riwayat hipersensitivitas; bronkospasme, status asmatikus, episode akut asma lainnya |
| Interaksi | Belum ada yang dilaporkan |
| Kehamilan | C – keamanan penggunaan selama kehamilan belum ditentukan |
| Pencegahan | Peningkatan berat badan, terjadi memar, gambaran cushing, lesi akneifomis, gangguan mental, dan katarak dapat terjadi (jika terjadi perubahan-perubahan ini, hentikan pengobatan secara perlahan-lahan); efek samping meliputi disfonia dan sariawan (dapat dikurangi dengan berkumur); penggunaan dosis tinggi dalam jangka panjang dapat menyebabkan osteoporosis, supresi adrenal, atau gangguan pertumbuhan; secara umum lebih aman dibandingkan pemberian steroid secara PO dan diperlukan pencegahan terhadap kerusakan paru-paru permanen pada pasien dengan asma |
| Nama Obat | Flunisolide |
| Deskripsi | Menghambat mekanisme bronkokonstriksi, menghasilkan relaksasi otot polos secara langsung, dan dapat menurunkan jumlah dan aktivitas sel-sel inflamasi, yang pada akhirnya akan menurunkan respon berlebihan pada saluran napas |
| Dosis Dewasa | Dosis rendah: 2-3 tiupan Dosis sedang: 4-8 tiupan Dosis tinggi: >8 tiupan |
| Dosis Pediatrik | Dosis rendah: 2-3 tiupan Dosis sedang: 4-5 tiupan Dosis tinggi: >5 tiupan |
| Kontraindikasi | Riwayat hipersensitivitas; bronkospasme, status asmatikus, episode akut asma lainnya |
| Interaksi | Belum ada yang dilaporkan |
| Kehamilan | C – keamanan penggunaan selama kehamilan belum ditentukan |
| Pencegahan | Peningkatan berat badan, terjadi memar, gambaran cushing, lesi akneifomis, gangguan mental, dan katarak dapat terjadi (jika terjadi perubahan-perubahan ini, hentikan pengobatan secara perlahan-lahan); efek samping meliputi disfonia dan sariawan (dapat dikurangi dengan berkumur); penggunaan dosis tinggi dalam jangka panjang dapat menyebabkan osteoporosis, supresi adrenal, atau gangguan pertumbuhan; secara umum lebih aman dibandingkan pemberian steroid secara PO dan diperlukan pencegahan terhadap kerusakan paru-paru permanen pada pasien dengan asma |
| Nama Obat | Fluticasone |
| Deskripsi | Memiliki aktivitas vasokonstriktif dan antiinflamasi yang sangat poten. Memiliki potensi penghambatan lemah terhadap aksis hipotalamus-hipofisis jika diberikan secara topikal |
| Dosis Dewasa | MDI Dosis rendah: 88-264 mcg Dosis sedang: 264-660 mcg Dosis tinggi: > 660 mcg DPI: Dosis rendah: 100-300 mcg Dosis sedang: 300-600 mcg Dosis tinggi: >600 mcg |
| Dosis Pediatrik | MDI Dosis rendah: 88-176 mcg Dosis sedang: 176-440 mcg Dosis tinggi: >440 mcg DPI Dosis rendah: 100-200 mcg Dosis sedang: 200-400 mcg Dosis tinggi: >400 mcg |
| Kontraindikasi | Riwayat hipersensitivitas; bronkospasme, status asmatikus, episode akut asma lainnya |
| Interaksi | Belum ada yang dilaporkan |
| Kehamilan | C – keamanan penggunaan selama kehamilan belum ditentukan |
| Pencegahan | Peningkatan berat badan, terjadi memar, gambaran cushing, lesi akneifomis, gangguan mental, dan katarak dapat terjadi (jika terjadi perubahan-perubahan ini, hentikan pengobatan secara perlahan-lahan); efek samping meliputi disfonia dan sariawan (dapat dikurangi dengan berkumur); penggunaan dosis tinggi dalam jangka panjang dapat menyebabkan osteoporosis, supresi adrenal, atau gangguan pertumbuhan; secara umum lebih aman dibandingkan pemberian steroid secara PO dan diperlukan pencegahan terhadap kerusakan paru-paru permanen pada pasien dengan asma |
| Nama Obat | Triamcinolone |
| Deskripsi | Mengurangi inflamasi dengan menekan migrasi leukosit PMN dan mengembalikan permeabilitas kapiler |
| Dosis Dewasa | Dosis rendah: 4-10 tiupan Dosis sedang: 10-20 tiupan Dosis tinggi: >20 tiupan |
| Dosis Pediatrik | Dosis rendah: 4-8 tiupan Dosis sedang: 8-12 tiupan Dosis tinggi: >12 tiupan |
| Kontraindikasi | Riwayat hipersensitivitas; bronkospasme, status asmatikus, episode akut asma lainnya |
| Interaksi | Belum ada yang dilaporkan |
| Kehamilan | C – keamanan penggunaan selama kehamilan belum ditentukan |
| Pencegahan | Peningkatan berat badan, terjadi memar, gambaran cushing, lesi akneifomis, gangguan mental, dan katarak dapat terjadi (jika terjadi perubahan-perubahan ini, hentikan pengobatan secara perlahan-lahan); efek samping meliputi disfonia dan sariawan (dapat dikurangi dengan berkumur); penggunaan dosis tinggi dalam jangka panjang dapat menyebabkan osteoporosis, supresi adrenal, atau gangguan pertumbuhan; secara umum lebih aman dibandingkan pemberian steroid secara PO dan diperlukan pencegahan terhadap kerusakan paru-paru permanen pada pasien dengan asma |
| Nama Obat | Prednisone |
| Deskripsi | Imunosupresan untuk mengobati penyakit-penyakit autoimun. Dapat menurunkan inflamasi denagn cara mengembalikan permeabilitas kapiler dan menekan aktivitas PMN. Tujuannya adalah dosis terendah dan durasi tersingkat untuk mengontrol penyakit. Koversi: dosis metilprednisolon sama dengan empat per lima dari dosis prednisone yang diinginkan. Dosis prednisolon sama dengan dosis prednison |
| Dosis Dewasa | 40-60 mg/hari PO untuk 3-10 hari ; 5-60 mg/hari PO qd atau qod prn untuk penggunaan jangka panjang guna mengontrol penyakit; dosis terbagi (20 mg tiga kali sehari lebih efektif daripada 60 mg sekali sehari, tetapi juga dikaitkan dengan efek samping yang lebih besar |
| Dosis Pediatrik | 1-2 mg/kg/hari PO untuk 3-10 hari; jangan > 60 mg/hari; 0,25-2 mg/kg qd atau qod prn untuk penggunaan jangka panjang guna pengontrolan penyakit |
| Kontraindikasi | Riwayat hipersenstivitas; ulkus peptikum, disfungsi hati; infeksi viral, infeksi jaringan konektif, infeksi kulit jamur atau tuberkulosis; infeksi GI |
| Interaksi | Pemberian bersamaan estrogen dapat menurunkan klirens; pemberian berbarenagn dengan digoksin dapat menyebabkan toksisitas digitalis sekunder dari hipokalemia; fenobarbital, fenitoin, dan rifampisin dapat meningkatkan metabolism glukokortokoid (pertimbangkan peningkatan dosis maintenance); awasi kemungkinan terjadinya hipokalemia pada pemberian bersamaan diuretic |
| Kehamilan | C – keamanan untuk penggunaan selama kehamilan belum ditentukan |
| Pencegahan | Kategori C untuk metilprednisolon dan prednisolon; penghentian secara tiba-tiba dapat menyebabkan krisis adrenal; hiperglikemi, edem, peningkatan berat badan, osteonekrosis, miopati, penyakit ulkus peptikum, hipokalemia, osteoporosis, ueforia, psikosis, myasthenia gravis, hambatan pertumbuhan, dan infeksi dapat terjadi, terapi secara QOD akan mengurangi efek samping |
Kategori obat: leukotriene-modifying agents
Terdiri atas antagonis reseptor leukotrien (yaitu zafirlukast dan montelukast) dan penghambat sintesis (yaitu zileuton).
| Nama Obat | Zafirlukast, montelukast, zileuton |
| Deskripsi | Inhibitor jalur leukotrien. Tidak digunakan pada episode asma akut |
| Dosis Dewasa | Zafirlukast: 20 mg PO dua kali sehari Montelukast: 10 mg PO qd Zileuton: 600 mg PO empat kali sehari |
| Dosis Pediatrik | kurang dari 12 tahun (zafirlukast dan zileuton: belum ditentukan >6 tahun (montelukast) 5 mg PO qd |
| Kontraindikasi | Riwayat hipersensitivitas |
| Interaksi | Kadar teofilin dan warfarin harus diawasi jika diberikan bersama zafirlukast atau zileuton; jangan bersamaan dengan makanan |
| Kehamilan | B – biasanya aman namun keuntungan harus lebih besar daripada risiko |
| Pencegahan | Kategori C untuk zileuton; berhubungan dengan vaskulitis Churg-Strauss (zileuton), meskipun mungkkin tidak berkaitan dan hanya menunjukkan ketidaksengajaan karena penghentian kortikosteroid; awasi enzim-enzim hati; bukan suatu bronkodilator; tersedia obat-obatan penyelamat yang tepat |
Perawatan lebih lanjut di Rumah Sakit
· Pertimbangkan rujuk ke rumah sakit jika pasien mengalami gejala refrakter dengan penurunan spirometri secara nyata atau oksigenasi di ambang batas. Mungkin diperlukan kortikosteroid oral atau intravena (3 sampai 10 hari).
- Penurunan FEV1 atau PEFR kurang dari 50% kemampuan terbaik pasien, normokapnea atau hiperkapnea, gejala-gejala berat, atau perubahan status mental merupakan indikasi untuk perawatan di ICU
- Jika pasien berespon terhadap terapi, temuan pemeriksaan normal 1 jam setelah pemberian obat terakhir, dan FEV1 atau PEFR lebih besar daripada 70% dari kemampuan terbaik pasien, pertimbangkan mengirim pasien pulang dengan tetap memberikan terapi steroid oral dan menjadwalkan kontrol ulang dalam waktu 1 minggu.
Perawatan di luar Rumah Sakit
· Kunjungan ke fasilitas kesehatan harus dilakukan setiap 6-12 bulan (setiap 1-6 bulan jika penyakit berat) dan meliputi penatalaksanaan sebagai berikut:
- Evaluasi ulang berat ringannya penyakit, kepatuhan, dan respon terhadap terapi. Pertimbangkan pemberian kuisioner tertulis untuk pasien
- Lakukan pengukuran fungsi paru secara objektif; mula-mula periksa spirometri, kemudian ukur peak flow dan review catatan peak flow setiap kali kunjungan
- Mengingatkan cara pemakaian inhaler dan rencana manajemen asma
- Pastikan kepatuhan pasien dengan teknik penghindaran lingkungan dan pertimbangkan upaya lainnya (ditambahkan satu per satu)
- Pertimbangkan kunjungan rumah untuk menyaring adanya paparan lingkungan dan memperoleh kepatuhan melalui pengukuran paparan lingkungan
Prognosis
· Tanda-tanda yang dapat mengindikasikan prognosis buruk (misalnya: faktor risiko terjadinya kematian) adalah sebagai berikut:
- Eksaserbasi berat – intubasi, rawat inap di ICU, hospitalisasi ≥ 2 kali per tahun, kunjungan darurat ke klinik atau UGD ≥ 3 kali per tahun
- Lebih dari 2 MDI beta-2 agonis kerja singkat per bulan
- Ketergantungan glukokortikoid
- Rendahnya persepsi pasien terhadap obstruksi aliran napas
- Factor komorbid medis lain yang signifikan
- Penyakit jiwa
- Penyalahgunaan obat
- Sensitivitas terhadap spesies Alternaria (sejenis jamur)
LAIN-LAIN
Medical/Legal pitfalls
· Kegagalan mengenali kondisi-kondisi yang menunjukkan diagnosis banding (misalnya aspirasi benda asing pada anak-anak)
· Kegagalan untuk memberikan pengobatan yang adekuat bagi wanita hamil
· Kegagalan dalam menyediakan agen-agen penyelamat (misalnya beta-2 agonis inhalasi) dan obat-obatan maintenance jangka panjang
· Kegagalan untuk merujuk pasien ke dokter spesialis dengan kondisi yang refrakter terhadap pengobatan dan memberikan terapi jangka panjang yang tidak tepat (misalnya prednisone jangka panjang pada pasien yang sebenarnya menderita VCD)
Pertimbangan khusus
· Pasien ketergantungan terhadap glukokortikoid: pasien ini harus dirujuk kepada dokter spesialis. Sasarannya adalah dosis glukokortikoid paling rendah untuk mencapai durasi tersingkat. Pasien harus diskrining dan dirujuk atau diobati akibat komplikasi yang timbul seperti katarak (skrining optometri/oftalmologi setiap tahun) dan osteoporosis (bone densitometry, pemberian suplemen kalsium dan vitamin D jika tidak ada kontraindikasi). Singkirkan masalah yang dapat menyerupai asma, seperti VCD pada kasus ketergantungan glukokortikoid yang refrakter. Hasil tes fungsi paru menunjukkan kurva volume aliran udara inspirasi yang terpotong menunjukkan kemungkinan adanya VCD
· Bayi dan anak-anak usia <>
· Pasien lanjut usia: pasien-pasien ini seringkali menderita penyakit lain yang dapat menyerupai asma dan lebih sering mengalami efek samping akibat pengobatan asma
· Pasien hamil: asma mempengaruhi sampai 8% waita hamil, dan pasien ini harus diobati secara sama dan bahkan mungkin lebih agresif daripada pasien lainnya. Asma memberikan efek yang dapat mengganggu berupa hipoksia pada ibu dan janin. Pada umumnya selama kehamilan, AHR stabil selama 69% waktu dan memburuk selama 31% waktu. Berikut adalah intervensi khusus:
- Teofilin dapat dikaitkan dengan toksisitas obat pada bayi baru lahir akibat klirens yang buruk
- Beclomethasone merupakan steroid inhalasi yang paling lama dan paling banyak diteliti penggunaannya selama kehamilan. Namun, budesonide merupakan satu-satunya kortikosteroid inhalasi denagn rating B keamanan penggunaan selama hamil oleh FDA, sehingga menjadi drug of choice
- Glukokortikoid sistemikm dapat meningkatkan risiko preeklampsia dan menurunkan berat lahir namun sebaiknya diberikan jika terjadi eksaserbasi asma yang berat karena asma yang tidak terkontrol sendiri memiliki risiko terhadap kehamilan
- Pengobatan jalur leukotrien umumnya tidak digunakan karena kurangnya informasi mengenai keamanannya, meskipun montelukast termasuk dalam obat kategori B
- Sebaiknya jangan memulai atau meningkatkan dosis imunoterapi selama kehamilan, memberikan risiko anafilaksis ayng jarang namun signifikan
Kelly W. Allergic and Environmental Asthma. www.emedicine.com
Tidak ada komentar:
Posting Komentar